Naše činnost - Parent project DMD/BMD

Zprávy a prohlášení:

Ing. Jitka Reineltová: Duchenne Parent Project Onlus - 14. mezinárodní konference 13.-14. února 2016

V období od 12.02.2016 do 14.02.2016 jsem se spolu s Karolínou Češkovou, studentkou medicíny zúčastnila konference pořádané Parent Project Onlus a setkání UPPMD. Naše římská mise začala setkáním pacientských organizací a farmaceutických firem v Grand Hotelu de la Minerva. Dopolední program byl určen jen pacientským organizacím. Přijeli zástupci organizací z Itálie, USA, Anglie, Irska, Německa, Ruska, Polska, Španělska, Švýcarska, Nizozemí, Libanonu, Rumunska, Izraele, Řecka, Egypta, Číny, Argentiny, Brazílie. Dopoledne se všechny organizace ve stručnosti představily, uvedly, na co se zaměřují, jaké jsou jejich finanční zdroje, jaké jsou problémy v jejich zemi. Dále byly představeny některé nové projekty, které zatím nemohou být zveřejněny. Následovala diskuze mezi pacientskými organizacemi a farmaceutickými firmami ohledně podmínek klinického hodnocení. Diskutováno bylo téma dne Duchenne 2016, kterým je včasná diagnostika. Tento den je pro konferenci z našeho pohledu velmi důležitý, protože právě zde máme šanci v menším počtu lidí poznat zástupce pacientských organizací jiných zemí.

Duchenne Parent Project Onlus - 14. mezinárodní konference 13.-14. února 2016

Konferenci uvedl Filippo Buccella, ředitel Parent Project Onlus, poděkováním celé italské sekci, která konferenci organizuje. Přivítal ministra zdravotnictví a zástupce Univerzity Sapienza, která se velmi podílí na výzkumu léčby pro DMD.

Jak se dostaneme od nápadu k léku? Zkoumáme přesně zdravou svalovou buňku a nemocné svalové buňky, přijdeme na nějakou variantu léčby, pak zvážíme, jestli je to reálné, jestli je to bezpečné pro pacienty. Musíme mít především dobrou infrastrukturu studie.Nejde dělat klinickou studii v jedné zemi či městě, potřebujeme k tomu mezinárodní spolupráci. K tomu, abychom ale měli stejné výsledky, potřebujeme stejný standard péče, vedení výsledků atd. Také potřebujeme dobrý registr pacientů, abychom věděli, koho oslovit. Treat NMD zařizuje,aby byly stejné odebírané parametry, aby se děti stejně měřili, za stejných podmínek.
Treat NMD také komunikuje s regulátory, lidmi, kteří léky schvalují. Připravuje materiály, které prezentují klinické výhody léku. Nicméně abychom co nejefektivněji prezentovali naše léky, potřebujeme dobré parametry, které ukážou, co naše léky pro pacienty dělají. To je také úkol Treat NMD.
Problém je např. extrapolace. Jedná se o situaci, kdy dělají výzkum na pacientech od pěti let, kteří jsou ambulantní. Schválený lék tedy bude pouze pro tuto skupinu. Co ale když chceme dát léky chlapcům mladším nebo neambulantním? MusíteEMA dokázat, že je to bezpečné. Např. mladší chlapci mají jiný metabolismus. Musíme tedy poskytnout další studie pro tyto skupiny. Jaká je role TNMD zde? Doktor EugenioMercuri pracoval roky na tom, aby byl dobrý parametr pro neambulantní pacienty - síla horní části těla. Tímto parametrem umožňuje studie na neambulantních pacientech. Vyvíjel to roky, protože spolupracuje s TreatNMD a věděl, že pro tento parametr je velká poptávka. Nebylo možné dávat léky neambulantním pacientům, když jsme neměli studie, které by ukazovaly, že léky fungují i na ně. Tento parametr ty studie umožňuje. A na takových věcech pracují v Treat NMD.

Při nedostatku dystrofinuje membrána méně stabilní, často se poškodí a ničí svalovou buňku. V tuto chvíli přijdou imunitní buňky, které chtějí odklidit mrtvou buňku a způsobí zánět.Vznikne nová buňka, i když má bohuželstejný problém jako buňka předchozí. Vzniká hodně mrtvých buněk a zánětu.
Celý proces vývoje léku trvá asi 16 let. Nejdůležitější, co musíme ve studii prokázat je tolerance léku pacienty, bezpečnost, samozřejmě také zlepšení, efektivita. Nicméně nejdůležitější je bezpečnost.
Genová terapie - chybný gen je vyměněn za funkční. Používáme viry, které se dostanou do buňky, do svalové buňky a které vloží do genomu svůj gen (gen pro Duchenna), který nesou.
Oprava genového defektu - exonskipping a translarna - pracují pouze s kopií genu (mRNA), nikoliv s genem samotným. Dnes pracují hlavně s nonsense mutací.
Buněčná terapie - kmenové buňky - buňky, které neví, v co se diferencují v budoucnu. Proběhly studie s mesangioblasty v Itálii. Odebereme kmenové, nediferencované buňky, vykultivuji je v laboratoři a vrátím dítěti jako nové svalové buňky.
Protizánětlivé léky a léky proti fibrotizaci - Kortikoidy zpomalují progresi zánětu i fibrotizace.Givinostat patří také do této skupiny.
Zvýšení svalové hmoty - Myostatin - tento protein stopne růst svalové buňky. Pokud ho zmutujeme, buňka bude růst dál.
Zvýšení energie svalové buňky mitochondriemi.
Ovlivnění utrofinové produkce - je také ve svalové buňce, ale v těle plodu. Pokud obnovíme tuto molekulu po narození, měla by mít podobnou funkci jako eutrofin. Tadalafil(fáze 3) a Eplerenone (fáze 3).

PANEL PRVNÍ - PREKLINICKÉ STUDIE

Učili jsme se podle toho, co fungovalo, ale hlavně z toho, co nefungovalo.Mesangioblasty mají tu výhodu, že když je dáme do krevního oběhu, sami si najdou cestu ke svalu. Připojí se k cévě svalu a dostanou se dovnitř. Stejně jako např. u transplantace kostní dřeně, tady také musíme před podáním kmenových buněk způsobit obrovskou imunosupresi. Dokážou se připojit k vazivovým vláknům a vytvořit sval. První jsme to zkoušeli na psu. Pak jsme dělali klinickou studii, fázi 1, kde jsme jen zjišťovali bezpečnost - stovky milionů aplikovaných buněk (2009) do krevního oběhu - pacienti neměli naštěstí žádné komplikace při imunosupresi. Dva nejmladší měli dobrou funkci 16 měsíců. Jeden pacient pořád chodí dobře, ale nejsme si jisti, že je to kvůli kmenovým buňkám. Imunitní systém jednoho pacienta zlikvidoval podané kmenové buňky. Bohužel, když hledáme uchycené kmenové buňky ve svalu, vidíme asi 1/100.
Zjistilo se, že bezpečnost je dobrá, ale efekt nízký. Pravděpodobně protože jsme použili výrazně nižší dávky než u psů. U transplantace kostní dřeně to často dopadne tak, že 100% nových buněk je správných, uchytí se úplně nová generace buněk. U svalových buněk to tak není. Když se jedna buňka uchytí ve svalovém vláknu, které je složené z mnoha buněk, znamená např. 3% funkčních buněk v nefunkčním svalu.

Známe genové mutace, ale neznáme tak dobře jejich vliv na některé komponenty buněk - např. mitochondrie (produkují energii pro sval + izolují calcium (vápník), které je jinak pro buňku toxické). Pokud jsou mitochondrie poškozené, netvoří energii a neizolují calcium. Vzniká muskulární atrofie (ochabnutí) - svaly pacientů v porovnání ke zdravým mají 50% energii.
Ve velmi rané fázi nemoci dochází k neřízenému uvolňování Ca, které buňku poškozuje.
Epicatechin podporuje tvorbu nových mitochondrií. Je to vlastně nový hormon, který se uvolňuje ze svalu při cvičení. Ten stimuluje svalovou regeneraci a novotvorbu mitochondrií. Pokud by se nám tato terapie podařila, léčba by probíhala stejně jako u diabetiků - prostě aplikace hormonu, kterého je v těle nedostatek.
Vidíme, že efekt Epicatechinu se projevuje také na produkci dystrofinu třeba u Beckera.
Navíc způsobuje snížení fibrotizace.
Zkoušeli jsme studii na starších diabeticích, kteří mají velmi postižené svaly a mají málo mitochondrií. Po 12 týdnech měli svalový stav podobný lidem o 30 let mladším.
Dělali jsme studii u Beckerů, trvající 8 týdnů, sledovali jsme biopsie, výkon, srdce. 75% se zlepšilo v 6MWT, zvládnou se třeba ohnout pro věci na zemi, zlepšilo se jim každodenní fungování. Také lepší prokrvení svalů při námaze. Parametry srdečního selhávání se u 75% snížily (BNP hladina). Při cvičení si nevyvolali výrazné zvýšení srdeční frekvence - jejich srdce je lépe přizpůsobené na zátěž.
Snažíme se o vývoj 400x efektivnějšího hormonu, který by byl pro pacienty neambulantní, kteří mají srdeční selhání.
Věříme, že tento lék bude efektivní u všech skupin pacientů. Nejedná se o jediný lék. Měl by podpořit vliv dalších léků, ale jedná se o unikátní nový přístup terapie.

Jde o způsob opravy zlomů DNA pom. Cas 9 enzymu, PAM sekvence. S touto genomovou opravou jsme u zvířat dosáhli až 83% reparace. Nicméně, Duchenne je nemoc se spoustou mutací, takže bychom museli vyrobit velkou spoustu opravných molekul, což zatím neumíme. Také víme, že tato oprava zatím funguje u postmitotických buněk, tedy ne u svalových. Na tom budeme pracovat a snad se nám podaří zprovoznit tuto genomovou opravu.

PANEL DRUHÝ

Nejznámější způsob měření - 6MWT. Během uplynulých letech jsme se naučili, že nemoc nepostupuje lineárně. Hlavně vidíme obrovskou variabilitu u jednotlivých chlapců a také u výsledků stejného chlapce roky po sobě. Abychom snížili variabilitu výsledků, nejdřív jsme museli rozlišit, jestli se jedná o pacienty s kortikoidy, nebo ne. Dále jsme zkoumali vliv jednotlivých mutací na výsledky chlapců. V každém případě víme, že 6MWT není dostatečný. Nyní zkoušíme PUL- Performance oftheUpper Limb (Stav horní končetiny) -má asi dvacet dva bodů - např. schopnost otevřít knihu, napít se ze sklenice, stisknout tlačítko atd. Ukázala se dobrá korelace ( i když přesnější) se 6MWT u chodících. Také jsme podle této stupnice sledovali chlapce, kteří jsou nechodícía berou/neberou kortikosteoidy. Stupnice ukázala, že chlapci, kteří užívají kortikoidy, i když jsou nechodící, mají větší sílu a lepší schopnosti horních končetin než ti, kdo je nikdy neužívali, nebo užívat přestali. Vypadá to tedy, že jsme našli dobrý způsob měření zlepšení/zhoršení u nechodících pacientů.

Hladký sval - během námahy se uvolňuje NO a dochází k vazodilataci a zvýšení O2 pro tkáň, u DMD je NO velmi redukován - klesá i hladina O2 ve tkáni - nakonec vede k ischemii a smrti, PDE5 inhibitory umožňují vazodilataci
V roce 2012 se začalo mluvit o efektu PDE5 inhibitorů na DMD- chlapci s DMD s nespecifickou mutací, chodící, 7-14, stabilně na steroidech, dobrá funkce srdce (EF více než 50%) - v 63 centrech a v 15 zemích, 331 chlapců, bohužel efekt nebyl prokázán
Teď zjišťujeme, jestli léčba nemá vliv na určité mutace, ale zatím nebyl efekt prokázán

Působí proti myostatinu (který zastavuje růst svalu) - je možné ho aplikovat subkutánně
Zvýší podíl kosterního svalstva, ne však srdečního, sníží tělesný tuk a zvýší kostní hustotu
Zvýšil se podíl asi o 15% - zatím všechny výsledky na zvířatech
Mají připravenou klinickou studii

PF-06252616 - Monoklonální protilátka proti myostatinu (x GDF8)- zpomaluje progresi Duchenna, zvyšuje svalovou hmotu a sílu, redukuje fibrotizaci a výměnu za tuk
Momentálně 40 zapojených chlapců a probíhající klinická studie

Snižuje fibrotizaci, zánět a zvyšuje regeneraci
Z uplynulých studií vyšlo:
- snižuje hladinu destiček, kterou musíme monitorovat
- nauzea, zvracení, průjem, ale ne tak silné NÚ, že by přestali léky brát
- byla testována vhodná dávka
- po roce byl v biopsii jasný pokles nekrózy a fibrotizace, také méně výměny za tukové buňky
Nemajíplacebo skupinu, protože při testování dělají biopsie a nepřišlo jim správné bioptovat zdravé děti
Bohužel pro funkci spodní části těla se neprokázal dostatečný efekt, stále progrese onemocnění
Plicní funkce zůstaly nezhoršené během 2 let studie, stabilnější výsledky v horní půlce těla
Histologicky obraz zlepšuje, MRI ukazuje pomalejší progresi nemoci, Givinostat byl dobře tolerován, nezlepšila se funkce dolní části těla, ale myslíme, že to bylo pozdním začátkem léčby
Následuje další studie (Studie 48), budou začínat s mladšími chlapci a v poměru 2 léčení : 1 placebo

PANEL TŘETÍ

Inhibitor Na/Ca pumpy - když je hodně Na iontů, vede to k edému, když je hodně Ca v buňce, buňka umírá - tento lék by měl tuto pumpu inhibovat
Zatím je prokázán antifibrotický efekt u myší
Preklinická studie, toxicita byla v pořádku, 160 zúčastněných, bez větších toxických efektů
Tím bychom mohli užívat méně kortizonu,má to méně efektivní, ale podobný efekt jako kortikoidy
Mělo by to být použitelné také u nechodících pacientů, u všech možných skupin
V květnu začíná multicentrická studie ve 4 státech. Jde o studii bezpečnosti a dávky. Bude se týkat chlapců od 6 do 14 let, stabilně na kortikosteroidech, schopni polykání, musí mít dostatečnou funkci ledvin a nesmí být součástí jiné studie

Sponzorováno Summitem
Dystrofin a utrofin udržují integritu svalu -utrofin je velmi homologní k dystrofinu, utrofin produkován u plodu, po porodu je tento gen inaktivován a aktivován je dystrofin
U DMD dětí se vypne utrofin a nezapne se dystrofin - proto chceme znovu aktivovat utrofin po porodu
Bohužel přesně nevíme, kolik potřebujeme k signifikantnímu efektu
Tento léknení závislý na typu mutace a podáváme ho perorálně
Během regenerace vidíme mírné zásoby stále funkčního utrofinu, samozřejmě po léčbě se aktivní utrofin zmnoží
Dobře tolerován u cca 100 chlapců
Měli jsme výzkum na zdravých lidech a další studii na nemocných chlapcích (abychom zjistili, jestli jsou dostatečné dávky) - bohužel minulý rok nebyly hladiny dost vysoké
Snažili jsme se přijít na to, proč se utrofin v systému neudržuje
Zjistili jsme, že závisí na přijatých tucích
Udělala se rychlá 14denní studii a zkoušeli jsme utrofin podávat se sklenicí tučného mléka
Více než polovina chlapců měla dobré hladiny, dostatečné k efektu, zatím nemáme biopsie, které by efekt potvrzovali
Momentálně Summit vyvíjí léky nezávislé na jídle a pití
Výzkum 005, 48 týdnů -budeme se snažit zjistit efekt utrofinu, na počátku a na konci bude biopsie
Sestavili jsme paralelní studii 004, která bude podávat léky nezávislé na jídle a pití
Poslední studie teda dokázala, že pokud chlapci berou léky a pijí k tomu mléko po požití, udržuje lék dostatečnou hladinu Utrofinu v krvi, ale zatím potřebujeme vidět, co dělá se svalovou biopsií

45 skip program a 53 skip program
Momentálně probíhají dvě studie a plánuje se další studie - obě metody najednou
Nejčastější exon skip 51 Eteplirsen - 13%
Další na řadě, další nejčastější - exon 45 a exon 53 skipping
První studie byla Skip NMD -4053-101
- 4 centra a vedoucí lékaři -Muntoni, Straub, Murcuri, Servais
- 6-15 let s danou mutací, museli být na kortikoidech alespoň 24 týdnů, se stabilními výsledky
- 12 pacientů, jednou týdně injekce
- Část 1 - placebo skupina, sledujeme bezpečnost a dávku
- Část 2 - všichni dostávají nejvyšší zkoušenou dávku - sleduje se efektivnost na 6MWT
- Byla plánovaná na jeden rok, ale nakonec bude trvat 3 roky, abychom viděli dlouhodobější efekt
Studie 4045-101
- První studie tohoto léku na lidech
- 3 centra v USA, 13 pacientů
- V první části se postupně zvyšuje dávka, opět placebo skupina, v druhé části opět otevřená studie bez placeba - bude trvat další dva roky
4045-301 - plánovaná studie Essence pro obě mutace (45 a 53)
- Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebo kontrolovaná multicentrická multinárodní studie v USA a Evropě
- 45 nebo 53, 7-16, 6MWT 300-450 m, kortikosteroidy alespoň 24 týdnů

BMN 044 - Itálie, Švédsko, Belgie a Nizozemí
- 18 chlapců, výsledky během tohoto roku
BMN 045
- 15 chlapců, 6 center, našla se maximální dávka tím, že se začaly významně zhoršovat určité krevní parametry, pacienti jsou v pořádku, ale stanovila se tím maximální dávka
- Posouvá se do další fáze
BMN 53
- Zkusili dávat subkutánně a i.v. - hladiny byly různé, teď se bude dávat jen i.v.
- 4 a 4 pacienti

PANEL ČTVRTÝ

Víme, že u DMD vitální kapacita plic nejdříve stoupá, pak je stejná a tak po 10 letech se začne zhoršovat (zhruba o 8% za rok až do 20 let). Poté by měla být rutinně dělána pulzní oxymetrie aměření vitální kapacity, abychom podchytili fázi, kdy chlapci potřebují extenzivní respirační podporu.
Pokles MEP (maximální výdech) na 40-60% normální hodnoty mezi 7-14 roky byla prvním znakem respiratorního selhávání. Ale jeho měření bylo pro chlapce velmi namáhavé. SNIP je novým způsobem měření respiračních funkcí - Sniffnasalinspiratorypressure - (Nádech nosem). Tolik chlapce nenamáhá a vypovídá o jejich respiračních funkcích, hlavně o schopnosti nádechu (ta koreluje i s MEP), je také neinvazivní. Několik studií prokázalo přesnost tohoto měření, takže předpokládáme, že se tento způsob měření stane standardem v měření respiračních funkcí, i když prozatím je způsob drahý a příliš center ho nepoužívá. Chtěli bychom, aby Treat NMD finančně podpořila tento způsob měření v ostatních zemích.

Do nedávna se pacienti dostali ke kardiologům zbytečně pozdě. Přitom by se nemělo čekat na zhoršení srdeční funkce než začne kardiologická léčba.
Už jsme přišli na to, že echokardiografie není ideální zobrazení srdeční funkce, začali jsme používat MRI při aktivitě srdce. Zaměřili jsme se na hledání nového způsobu měření srdeční funkce. Začali jsme s Tagged zobrazováním. Touto metodou jsme zjistili, že síla srdce postupně klesá, i když na echokardiografii a při jiných vyšetřeních zůstává ejekční frakce normální. Tato metoda by tedy měla lépe korelovat se stavem srdce, než dojde k významnému zhoršení ejekční frakce.
Tento způsob měření jsme použili ve studii o eplerenonu a spironolactonu, abychom porovnali jejich účinnost. Spironolacton je levnější než eplerenon, tak jsme chtěli zjistit rozdíl v účinnosti. Nový detailní způsob zobrazení ukázal, že spironolacton se eplerenonu vyrovná, proto je možné se stejným efektem použít levnější lék.

Už jsme mluvili o potřebě lepší respiratorní péče. Dnes budu mluvit o fázi tři DELOS studie o idebenonu. 85% pacientů by uvítalo lepší prevenci respiračních infekcí a zlepšení schopnosti kašlat.
Idebenon dokáže zvýšit produkci energie mitochondriemi a chrání buňky přes kyslíkovými radikály. Věříme tedy, že pomáhá zlepšit respirační funkce.
Dělali studii efektu Idebenonu na maximální nádech a maximální výdech. Víme, že když max. výdech klesne pod určitou hranici, není kašel efektivní. Studii jsme dělali na chlapcích, kteří byli u této hranice. Tato studie byla na chlapcích, kteří neužívali steroidy. Pokrok byl patrný. V příštím roce se pustíme do studie na chlapcích na steroidech.

Cílem programu bylo izolovat nežádoucí účinky steroidů od jejich dobrého efektu
Chceme protizánětlivý efekt. Ten se podle dosavadních výsledků zdá stejný u VBP-15 jako u steroidů.Taky víme, že u většiny lidí, kteříberou kortikoidy dochází ke ztrátě svalové síly, ale u Duchennů ne. Ptáme se tedy, jestli možná dojde po podání kortikoidů ke zlepšení nemoci, ale také ke ztrátě síly.
Víme, že kortikoidy působí vlastně opačně než eplerenone. VBP 15 ale působí v souladu a má podobný efekt, takže zároveň působí dobře na srdce.
Máme dokončené fáze 1, probíhají 2a a 2b studie, které budou prodlouženy proti původním plánům.
Už jsme zjistili, že na efekt léku působí konzumované jídlo. Musíme o tom zjistit víc v dalších studiích.
Doufáme, že lék schválí v roce 2018

NF kappa B - věříme, že inhibice tohoto proteinu výrazně sníží degeneraci svalu
Použil by se nezávisle na mutaci, obecně protizánětlivý vliv
Tento rok dokončí 2. fázi, zatím efekt vidíme. Příští rok by měla proběhnout třetí fáze. Doufáme, že tento lék by se zařadil do dalšíchléčebných metod DMD.

Další fáze se zpozdily, protože v prosinci byla v USA taková bouře, že FDA zrušila všechny meetingy
Plánují 3. fázi studií v EU pro chlapce 6 měsíců-4 roky
2. fáze v exon skippingu 51 ukázala po třech letech rozdíl 150 m v 6MWT

FDA došla k názoru, že lék není dost efektivní, EMA možná bude mít jiný názor - jednak čekáme na výsledek v EU a jednak připravujeme další studii
Bude studie pro nechodící chlapce a pro mladší 5 let

Příloha: Srovnání péče o pacienty DMD v různých zemích - výsledky dle UPPMD konference - Pro přístup použijte Vaše členské přístupové údaje. Pokud přístupové údaje nemáte, napište si o ně na: webmaster@parentproject.cz.

Ing. Jitka Reineltová
PARENT PROJECT, z.s.
www.parentproject.cz
20. února 2016

Zpět na seznam zpráv a prohlášení