Autoři : Joseph G. M. Hendriksen a Johan S. H. Vles

Z výsledků kvalitativního výzkumu (ve formě dotazníkového šetření) provedeného u 351 chlapců s DMD (na základě výpovědi jejich rodičů), jsme stanovili četnost výskytu ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou), poruch autistického spektra a obsedantně kompulzivních poruchy v této sledované skupině. U 11,7 % ze sledovaných 351 chlapců se objevila diagnóza ADHD, u 3,1 % se vyskytovaly poruchy autistického spektra a 4,8% procent z nich trpí obsedantně kompulzivní poruchou. Z toho lze vyvodit závěr, že výskyt těchto neuropsychiatrických poruch je u chlapců s DMD vyšší než v běžné populaci. Tato zjištění společně s nedávnými výsledky výzkumů o častějším výskytu deficitu kognitivních funkcí a poruch učení u chlapců s DMD podporují představu, že DMD není pouze nervosvalové onemocnění ale také porucha ovlivňující mozek. V klinické praxi je třeba tuto souvislost brát v úvahu. Je však třeba provést další výzkumy k ověření této souvislosti mezi DMD a činností mozku a jejich následků.

Anderson (a kol.) tvrdili, že existuje důkaz, že u jedinců s DMD je narušena struktura centrálního nervového systému, vyskytují se abnormity ve výběžcích neuronů (dendritech) a úbytek neuronů. To vše v souvislosti s neurony, ve kterých je běžně přítomen dystrofin. Již v roce 1994 Uchino (a kol.) uvedl, že dystrofin se vyskytuje v různých částech CNS a v těchto částech plní také svoji určitou funkci. Ve velkém mozku a mozečku chlapců s DMD se sníženým intelektem nebyl zjištěn žádný dystrofin. Přibližně u jedné třetiny chlapců s diagnózou DMD se objevuje dyslexie a lehká mentální retardace, deficity verbální pracovní paměti a také poškození schopnosti provádět automatické motorické úkony, o kterých se domníváme že jsou řízeny mozečkem.

Až doposud se jen několik málo studií systematicky zabývalo výskytem neuropsychiatrických obtíží v populaci jedinců s DMD. Mehler ve svém rozsáhlém článku o dystrofinu uvádí, že pacienti vykazují výrazné vývojové abnormality v oblasti kognitivních funkcí a v oblasti chování (včetně zvýšeného výskytu dětského autismu a poruch chování). V nedávném výzkumu provedeném s 158 chlapci s DMD ve státě Massachusetts byla u 6 z nich na základě standardizovaných testů zjištěna diagnóza autismus (což odpovídá prevalenci 3,8%). Darke (a kol.) udává výskyt poruch autistického spektra u 5,4% chlapců s DMD (z celkového počtu 37 sledovaných).

Doposud nebyly publikovány žádné studie o četnosti výskytu ADHD u jedinců s DMD. V literatuře byla první případová studie o DMD pacientovi s ADHD popsána až v roce 2004. Cílem této případové studie bylo objasnit medicínský aspekt onemocnění u chlapce se svalovou dystrofií, ale také aspekt chování tohoto chlapce a jeho rušivého vlivu na školní třídu. Vše za účelem zdůraznění nutnosti dalších výzkumů na toto téma. Epidemiologické studie udávají odlišné údaje ohledně prevalence ADHD v běžné populaci od 3 do 7%, Wolraich a kol. uvádějí 6,8% - přičemž berou v úvahu všechny typy ADHD, Schneider a Eisenberg, kteří vycházejí z výpovědí rodičů, udávají výskyt ADHD u 5,7% z celkového počtu 9 278 žáků základních škol.

Na základě zkušeností z klinické praxe existují hypotézy, že i obsedantně kompulzivní porucha se vyskytuje u chlapců s DMD častěji než v běžné populaci. Obsedantně kompulzivní poruchy jsou charakterizovány úzkostnými neodbytnými myšlenkami a/nebo opakovaným jednáním (činnostmi), které jsou v rozporu s možností běžně fungovat a představují jednu z úzkostných poruch, která nejvíce znemožňuje dotyčnému vést běžný život. Kompulzivní chování poskytuje úlevu od úzkostí a v situacích, ze který má dotyčný hrůzu. Proto se mohou častěji vyskytovat u dětí s progresivním fyzickým onemocnění, které zažívají úzkosti vyplývající z jejich onemocnění a/nebo při procesu vyrovnávání se a boje s chorobou jejich života. Dosud nebyl publikován žádný výzkum na toto téma.

Účelem této studie je podat zprávu o četnosti výskytu ADHD, poruch autistického spektra a obsedantně kompulzivních poruch v populaci amerických a holandských chlapců s DMD, a to na základě výpovědi jejich rodičů.


Pacienti

Rodiče z americké organizace Parent Project a z holandské organizace Parent Project byli osloveni dopisem nebo e-mailem s žádostí, aby se zúčastnili studie. Ze 112 oslovených rodičů v Holandsku se jich 63 (čili 56%) zúčastnilo výzkumu tím, že vyplnilo dotazník. Z oslovených 1 725 amerických rodičů se výzkumu zúčastnilo 317 z nich (což je 18%). Z celkového počtu 380 chlapců, jejichž rodiče se studie účastnili, bylo pro další analýzu bráno v úvahu pouze 351 chlapců s DMD. U zbylých 29 hochů se jednalo o Beckerovu svalovou dystrofii (mírnější formu DMD) a byli proto z dalších výzkumů vyloučeni. Rodiče účastnící se výzkumu bydlí v různých částech Holandska a USA. Průměrný věk s¨chlapců byl 11,9 let, přičemž nejmladší sledovaný hoch měl 3 roky a nejstarší muž 38 let. Diagnóza DMD byla stanovena průměrně ve věku 3,8 let. 181 sledovaných (52%) užívalo steroidy, 155 (44%) steroidy neužívalo. Zbylých 15 chlapců dříve steroidy užívalo, ale z různých důvodů je užívat přestalo.

Rodiče byli požádáni, aby uvedli své nejvyšší dosažené vzdělání. Za použití testu Kolomorgorov-Smirnov bylo zjišťováno, nakolik se liší nebo neliší dosažené vzdělání rodičů (holandských i amerických) od normy v běžné populaci. Na základě tohoto testu bylo zjištěno, že úroveň průměrného dosaženého vzdělání u obou skupin rodičů (holandských i amerických) se výrazně lišilo od normálu. Výsledky ukázaly, že úroveň dosaženého vzdělání rodičů ve sledovaném souboru je vyšší než v běžné populaci. Jelikož účastníci výzkum odpovídali anonymně, další údaje a jejich charakteristiky tedy nejsou známy stejně jako u rodičů, kteří se výzkumu neúčastnili.


Metoda

V této studii je výskyt neuropsychiatrické diagnózy na základě výpovědi rodičů je závisle proměnnou. V 71% případů odpovídaly matky, v 15 % případů odpovídali otcové a ve 14% odpovídali oba rodiče současně. Rodiče byli tázáni prostřednictvím dotazníku, zda u jejich dítěte byla někdy diagnostikována neuropsychiatrická porucha. Byli požádáni, aby uvedli, zda u jejich syna byla diagnostikována ADHD, poruchy autistického spektra nebo obsedantně kompulzivní porucha. Pokud byla odpověď rodičů na tuto otázku kladná, byli požádáni, aby uvedli, kdo konkrétně tuto diagnózu stanovil. Pro účely tohoto výzkumu byly brány v úvahu pouze ty případy, kdy byla diagnóza stanovena odborníkem (tzn. psychiatrem, psychologem, pediatrem nebo neurologem).


Výsledky

Rodiče uvedli celkem 69krát některou neuropsychiatrickou diagnózu (ADHD, poruchy artistického spektra a obsedantně kompulzivní poruchu). Z tohoto celkového čísla 69 byla u 44 chlapců stanovena 1 diagnóza : 30 chlapců s diagnózou ADHD, 7 chlapců s poruchami autistického spektra. 8 chlapců mělo 2 sledované diagnózy : 1 chlapec ADHD a poruchy autistického spektra a 7 chlapců ADHD v kombinaci s obsedantně kompulzivní poruchou. U 3 chlapců se vyskytovaly všechny 3 diagnózy. Čili celkově byla u 55 sledovaných chlapců stanovena minimálně 1 ze 3 zkoumaných neuropsychiatrických diagnóz, což odpovídá 15,7 % .

PAS - poruchy autistického spektra, OKP - obsedantně kompulzivní porucha

	Průměrný věk chlapců s uvedenou diagnózou	Počet případů	% výskytu	% výskytu v běžné populaci
ADHD	11,4 let	41	11,7	7
PAS	9,8 let	11	3,1	0,0016
OKP	10,5 let	17	4,8	2,3

Z tabulky vyplývá, že výskyt ADHD, poruch autistického spektra a obsedantně-kompulzivních poruch je ve skupině jedinců s DMD významně častější než v běžné populaci.

Byl rovněž proveden test, zda existuje nějaká souvislost mezi užíváním kortikosteroidů a výskytem ADHD u chlapců s DMD. Žádný významný vztah mezi ADHD a kortikosteroidy nebyl objeven. U 2 z 15 chlapců, kteří steroidy užívali ale jejich užívání z různých důvodů ukončili, byla stanovena diagnóza ADHD, což vyjádřeno v procentech se nijak významně neliší od uvedených 11,7%. Pro zjištění eventuelní souvislosti mezi užíváním kortikosteroidů a výskytem poruch autistického spektra a obsedantně kompulzivní poruchy nemohl být test proveden, protože se jednalo o pouhých 5 případů (obou diagnóz dohromady ve skupině chlapců, kteří kortikosteroidy přestali užívat).

Úroveň dosaženého vzdělání rodičů chlapců, u kterých se objevily zkoumané neuropsychiatrické poruchy, se nijak výrazně nelišila od úrovně vzdělání rodičů těch, u kterých žádná neuropsychiatrická diagnóza nebyla stanovena.. Z tohoto důvodu lze vyloučit, že by socioekonomická úroveň měla vliv na výskyt sledovaných neuropsychiatrických poruch.


Diskuze

Výzkum Duchenneovy svalové dystrofie se primárně zaměřoval na degenerační procesy ve svalech a její léčbu. Studie zkoumající neuropsychiatrické funkce byly relativně vzácné. Tři studie se zabývaly souvislostí mezi poruchami autistického spektra a DMD. Naše údaje, vycházející z informací od rodičů o výskytu poruch autistického spektra u se výrazně neliší od prevalence 3,8%, kterou udává Wu (a kol), ve studii provedené na základě kriterií stanovených v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch IV. Tato zjištění naznačují, že rodiče udávali pravdivé informace o výskytu sledovaných poruch u svých dětí a také potvrzují prevalenci udávanou Wu a jeho kolegy.

Tato studie také prokazuje souvislost mezi DMD a výskytem ADHD u 12% sledovaných chlapců. Toto procento je více než 2krát vyšší než procento výskytu ADHD u žáků základních škol, jak bylo zjištěno ve studii Schneidera a Eisenberga - kteří rovněž používali údaje získané na základě výpovědi rodičů. Navíc bylo zjištěno , že snížení koncentrace volného serotoninu v buněčné plazmě, ke kterému dochází při užívání kortikosteroidů, nesouvisí se zvýšeným výskytem ADHD u chlapců s DMD. Kortikosteroidy se u chlapců s DMD používají ke zlepšení funkčního poškození např.. chůze, funkce plic (tedy za účelem zlepšení kvality života chlapců). Ačkoliv byly zaznamenány poruchy nálad jako vedlejší efekt užívání steroidů, nebyly publikovány žádné studie o souvislosti mezi užíváním kortikosteroidů a výskytem ADHD u chlapců s DMD.

Před touto studií nebyla popsána souvislost mezi ADHD a DMD. Výskyt ADHD byl zaznamenán jako projev jiných onemocnění mozku u dětí. Například minimálně u 20% pacientů s epilepsií se mohou vyskytovat projevy ADHD. Předpokládáme, že neurokognitivní profil chlapců s DMD, u kterých se vyskytuje ADHD, souvisí s dysfunkcí mozečku.

Zjištěný výskyt obsedantně kompulzivní poruchy u chlapců s DMD, který je dvakrát vyšší než je v běžné populaci, si zaslouží pozornost budoucích výzkumů. Aby potvrdily naši hypotézu o tom, že výskyt obsedantně kompulzivní poruchy jako diagnózy je u pacientů s DMD klinický významný.

Velmi důležitým věcí vyplývající z tohoto výzkumu je současný výskyt dvou a více neuropsychiatrických diagnóz u jednoho jedince s DMD. Celkem u 11 sledovaných chlapců byly diagnostikovány současně některé ze zkoumaných 3 neuropsychiatrických diagnóz. Při zkoumání této komorbidity (současný výskyt dvou a více různých diagnóz u jednoho jedince) je důležité si uvědomit, že na dle kritérií standardizovaného testu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV používaného pro ADHD, není možné diagnostikovat ADHD u jedince s poruchou artistického spektra! A právě současný výskyt ADHD a poruch autistického spektra se objevil u jednoho ze sledovaných chlapců. Současný výskyt obsedantně kompulzivní poruchy a poruch artistického spektra se v této studii neobjevil, ačkoli3 rodiče uvedli, že u jejich synů byly diagnostikovány všechny 3 poruchy. Komorbidita mezi obsedantně kompulzivní poruchou a ADHD se vy této studii vyskytovala nejčastěji. Komorbidita těchto dvou diagnóz se také celkem běžně objevuje v odborné literatuře.

Existuje několik vnějších proměnných, které mohly ovlivnit výsledky této studie. I když sledovaný soubor v naší studii je rozsáhlý, neznamená to nutně, že je reprezentativní. Např. rozdíly mezi odpověďmi v souboru respondentů z Holandska a z USA nedokážeme zcela pochopit. Dále při stanovení diagnózy ADHD se může stát, že je tato diagnóza vyslovena v případech, kdy není zcela jisté, že se o ADHD opravdu jedná. Naopak může dojít k tomu, že přestože jsou přítomny projevy typické pro ADHD, diagnóza ADHD není stanovena. Mnoho odborníků v praxi nepoužívá striktní diagnostické metody. Navíc zde existují rozdíly mezi odborníky v Evropě a v USA. Je třeba tedy používat jiné metody pro stanovení neuropsychiatrických diagnóz. Doporučujeme používat standardizované dotazníky jako jsou Revise Conner Parent Rating Scale (CPRS-R), Childhood Autism Rating Scale (CARS( a dětský Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS).

Je možné také namítnout, že v našem sledovaném souboru jsou starší jedinci a proto nemůže být aplikovatelné srovnání s běžnou populací (jak bylo uvedeno v tabulce). Každopádně naše údaje ukazují, že průměrný věk chlapců s neuropsychiatrickou diagnózou odpovídá školnímu věku. Navíc jelikož nemáme objektivní údaje o intelektových schopnostech sledovaných chlapců, nejsme schopni rozebrat vztah mezi inteligencí a neuropsychiatrickými poruchami - což by si zasloužilo další zkoumání. A konečně ani role kortikosteroidů není průkazná. Nebyly kontrolovány takové věci jako dávka a doba jejich podávání.

Závěrem lze říci, že náš výzkum popisuje souvislost mezi DMD a 3 neuropsychiatrickými diagnózami. Nabízejí se některé neurobiologické mechanizmy vysvětlující tuto vazbu, ale nejsou ještě plně objasněny. Je možné, že pouze u chlapců s DMD se sníženými intelektovými schopnosti nebo jiným opožděním, existuje riziko vzniku neuropsychiatrických poruch. Velmi důležitý je další výzkum neurobiologické komorbidity pro stanovení účinné psychologické terapie, dalšího sledování a pro zlepšení kvality života jedinců s DMD. Význam dalších výzkumů je o to větší, že díky zavedení ventilační podpory od 80. let 20. století, je zde celá populace dospělých mužů s DMD.

Výsledky našeho výzkumu nemají charakter komplexního výzkumu. Snažíme se spíše, aby tento výzkum „odstartoval" budoucí výzkumy na toto klinicky důležité téma. Tyto údaje a údaje z předchozích studií naznačují, že kromě dobře známého motorického poškození je u pacientů s DMD i častější výskyt neuropsychiatrických poruch. Znalost těchto přidružených problémů ne pouze motorického charakteru je nanejvýš důležitá pro klinickou praxi a pro ty, kteří se o pacienty s DMD starají.